Fibrillation atriale

On estime que la fibrillation atriale touche environ 750.000 patients en France et qu’environ 200.000 nouveaux cas sont observés chaque année. Il s’agit d’une maladie touchant principalement les sujets âgés. La cause la plus fréquente est l’hypertension artérielle, dans environ 80 % des cas.

La fibrillation atriale ou fibrillation auriculaire (FA) est un trouble du rythme cardiaque ou arythmie.

Le rythme cardiaque normal est commandé par une zone du cœur située au niveau de l’oreillette droite, appelée nœud sinusal. On parle de rythme sinusal. Les contractions des cavités du cœur (oreillettes puis ventricules) sont régulières, à une fréquence au repos comprise habituellement entre 50 et 90 battements par minute.
En savoir plus Anatomie du cœur

En cas de fibrillation atriale, les oreillettes ont une activité anarchique très rapide sans réelle contraction mécanique. La commande du rythme est transmise aux ventricules qui se contractent en réponse de manière rapide et irrégulière. On parle de tachycardie irrégulière ou tachyarythmie.

La FA a deux conséquences :

  • Une baisse du débit cardiaque à l’origine d’un risque d’essoufflement par insuffisance cardiaque.
  • Une stagnation du sang dans les oreillettes à l’origine d’un risque de formation de caillots. Ces caillots peuvent migrer à distance, en particulier dans une artère du cerveau : la FA est responsable d’un sixième de tous les accidents vasculaires cérébraux par embolie cérébrale.

La FA est le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque. Elle est fréquente chez le sujet âgé : elle touche seulement 1 % des sujets avant 60 ans mais 10 à 15 % des sujets de plus de 80 ans.

Les causes possibles de FA sont nombreuses :

  • l’hypertension artérielle,
  • les maladies des valves du cœur, surtout de la valve mitrale,
  • les maladies respiratoires (syndrome d’apnée du sommeil, pneumonie, embolie pulmonaire, bronchite chronique),
  • les cardiomyopathies,
  • la maladie coronaire et les séquelles d’infarctus du myocarde,
  • l’hyperthyroïdie,
  • l’intoxication alcoolique aiguë,
  • les péricardites,
  • la chirurgie cardiaque récente,
  • les cardiopathies congénitales (avec communication entre les oreillettes).

Les formes sans cause (ou idiopathiques) sont possibles chez le sujet jeune mais sont un diagnostic d’élimination.

Les symptômes que peuvent ressentir un patient en relation avec une FA sont les suivants :

  • palpitations le plus souvent,
  • essoufflement à l’effort, voire au repos,
  • sensation de malaise ou de fatigue inexpliquée,
  • douleur thoracique lorsque le cœur est rapide.

La FA peut assez souvent être asymptomatique, c’est-à-dire sans aucun symptôme ressenti par le patient. Le seul signe clinique que l’on peut alors retrouver est un pouls irrégulier.

Plusieurs évolutions sont possibles en cas de FA :

  • Des épisodes occasionnels régressant spontanément, le plus souvent en moins de 48 heures : on parle de FA paroxystique.
  • Des épisodes plus longs : FA persistante arrêtée par un traitement médicamenteux ou par un choc électrique.
  • Une FA permanente, qui peut néanmoins être parfaitement tolérée.

Les risques principaux sont liés :

  • à l’insuffisance cardiaque à cause de la rapidité et de l’irrégularité de la cadence ventriculaire,
  • au risque thrombo-embolique artériel par formation d’un caillot dans l’oreillette gauche qui migre ensuite dans la grande circulation et provoque par exemple un accident vasculaire cérébral (AVC).

Le diagnostic de FA est fait par un enregistrement de l’électrocardiogramme (ECG) en cours de crise.
L’ECG montre la disparition des ondes normales des oreillettes appelées ondes P sinusales (à une fréquence d’environ 70 par minute), remplacées par des ondes f de fibrillation très rapides (à une fréquence de plus de 300 par minute).

Lorsque les épisodes sont brefs et ne peuvent pas être enregistrés à l’ECG, on peut les mettre en évidence grâce à des enregistrements de longue durée sur 24, 48 ou 72 heures appelés holter ECG et parfois avec des enregistreurs de très longue durée surveillant la fréquence cardiaque sur plusieurs semaines.

D’autres examens complémentaires sont souvent nécessaires afin notamment de rechercher une cause à la FA : radiographie du thorax, échographie du cœur, prise de sang, etc.

Afin de diminuer le risque de complications, un traitement est le plus souvent nécessaire. Il a deux objectifs :

  • Un traitement anticoagulant pour diminuer le risque de thrombose et d’embolie artérielle, notamment d’AVC.
  • Un traitement du rythme cardiaque pour améliorer les symptômes ressentis par le patient et diminuer le risque d’insuffisance cardiaque.

Si un facteur favorisant la FA a été identifié, celui-ci devra être si possible corrigé.

Traitement anticoagulant

Un traitement anticoagulant au long cours doit être prescrit en cas de risque thrombo-embolique élevé. Il réduit le risque d’AVC d’environ 60 %.
Pour poser l’indication du traitement anticoagulant, on évalue le risque d’AVC pour chaque patient en calculant un score de risque, le score CHA2DS2-VASC. Dès que le risque d’AVC évalué par ce score est supérieur à 1 % par an, on doit prescrire un traitement anticoagulant, si le risque hémorragique n’est pas trop important.
En pratique, un anticoagulant est justifié chez plus de 90 % des patients avec FA.

Le médicament anticoagulant peut être soit un antivitamine K (AVK), soit un anticoagulant oral direct (AOD). Les AOD sont au moins aussi efficaces que les AVK sur le risque d’AVC et ont un risque plus faible d’accident par hémorragie intracrânienne. Seuls les AVK peuvent être utilisés en cas d’anomalie des valves cardiaques.
En savoir plus Classification des anticoagulants

Traitement du rythme cardiaque

Deux stratégies sont possibles concernant le traitement du rythme cardiaque.

  • Soit restaurer le rythme cardiaque normal, c’est-à-dire le rythme sinusal, et prévenir les récidives de FA : c’est la stratégie de contrôle du rythme.
  • Soit ralentir la fréquence de contration des ventricules : c’est la stratégie du contrôle de fréquence.

Le choix entre ces deux stratégies thérapeutiques dépend de la tolérance de la FA, de son ancienneté, de l’âge du patient, d’éventuelles maladies associées.

Dans la stratégie de contrôle du rythme, on doit dans un premier temps restaurer le rythme cardiaque normal : c’est la cardioversion. La cardioversion peut être soit médicamenteuse, en utilisant un médicament anti-arythmique, soit électrique, en utilisant un choc électrique externe réalisé au cours d’une anesthésie générale brève. La tentative de cardioversion doit être pratiquée en l’absence de caillot au niveau des oreillettes. C’est pourquoi on doit, si la FA dure depuis plus de 48 heures, soit attendre 3 semaines de traitement anticoagulant, soit pratiquer une échographie du cœur transœsophagienne, avant de tenter la cardioversion. Dans tous les cas, la cardioversion doit être réalisée sous traitement anticoagulant qui sera poursuivi au moins 4 semaines après la cardioversion. La décision de poursuivre le traitement anticoagulant au-delà de 4 semaines repose sur l’évaluation du risque d’AVC.
Le maintien du rythme sinusal obtenu grâce à la cardioversion peut ensuite justifier la prescription d’un médicament anti-arythmique au long cours.

Dans la stratégie de contrôle de fréquence, on ralentit la fréquence de contraction des ventricules par un (ou plusieurs) médicament(s) bradycardisant(s) (β-bloqueurs, digitaliques, vérapamil ou diltiazem). L’objectif du traitement est de maintenir une fréquence cardiaque inférieure à 80 battements par minute (bpm) au repos et inférieure à 110 bpm à la marche.

  • Auteurs : Pr Bernard IUNG (cardiologie), Dr Raphaël GILBERT (médecine générale)
  • Date de publication : 22/09/2016
  • Date de dernière mise à jour : 16/11/2016