J’ai un cancer

La principale circonstance de prescription d’un médicament anticoagulant au cours du cancer est la prévention ou le traitement d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire. On regroupe ces maladies sous l’appellation de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Infos Maladie thrombo-embolique veineuse

La notion d’un lien entre cancer et thrombose est ancienne. Dès la moitié du 19e siècle, un brillant sémiologue français, Armand Trousseau, a été le premier à relater à ses élèves que la survenue de thromboses veineuses, récidivantes ou bilatérales signaient la nature cancéreuse chez un patient se plaignant de douleurs gastriques : la lésion gastrique combinée à des thromboses traduisait la présence d’un cancer.
Ironie du sort, deux ans plus tard, Trousseau est décédé d’un cancer de l’estomac alors qu’il avait lui-même présenté des phlébites à répétition. Il a donc ainsi confirmé et validé sa constatation de médecin : c’était un homme d’expérience !

La relation entre le cancer et la thrombose peut correspondre, par analogie, au phénomène de l’iceberg. On ne voit que ce qui dépasse au dessus du niveau de la mer qui semble évident mais en fait le plus gros du problème est caché au fond, sous l’eau. La thrombose contribue au développement du cancer et le cancer profite de la thrombose pour progresser.
Le traitement anticoagulant permet non seulement de limiter le risque de survenue d’une nouvelle thrombose ou d’une embolie pulmonaire qui est mortelle une fois sur deux mais il pourrait également avoir des effets bénéfiques anti-tumoraux en limitant d’une part la prolifération tumorale et en favorisant d’autre part l’impact du traitement anti-cancéreux.

La tumeur génère et libère naturellement des facteurs pro-coagulants qui « mettent le feu » dans le compartiment vasculaire et favorisent la fabrication de la thrombine, enzyme-clé de la coagulation à l’origine de la constitution du caillotEn savoir plus Coagulation et thrombose
En fait, le patient cancéreux a déjà un important syndrome inflammatoire qui exacerbe les relations intercellulaires dans le compartiment vasculaire. C’est comme si l’inflammation rajoutait du bois sur ce feu. La paroi vasculaire est de plus en plus adhésive et toutes les cellules interagissent de sorte que le sang du patient atteint de cancer devient « hypercoagulable », plus prompt à former des caillots. En savoir plus Facteurs de risque de thrombose veineuse

La thrombose est intimement associée au développement tumoral. Le cancer profite de la thrombose pour grossir, croitre et se disséminer. C’est véritablement un Janus, un phénomène à deux faces.
Le risque thrombotique est en général associé au type de cancer et à son stade évolutif. C’est pourquoi en pratique, on dit que près de 20 % des patients atteints de cancer (tous types de cancers confondus) développent une thrombose mais c’est une moyenne. En fait certains cancers comme le cancer du pancréas ou le glioblastome (un type de cancer du cerveau) sont bien plus souvent pourvoyeurs de thrombose.
Chez le patient atteint de cancer, le risque de récidive thrombotique est trois à quatre fois supérieur par rapport à un patient non atteint de cancer. En cas de chirurgie, le patient atteint de cancer a trois à quatre fois plus de risque de faire une thrombose post-opératoire qu’un individu non atteint de cancer.
Plus le cancer est évolué ou agressif et plus le risque de thrombose est important. La thrombose pourrait donc être un indicateur de la sévérité de la maladie cancéreuse.

Le risque de thrombose est associé au type de cancer et à son degré d’évolutivité.
Les tumeurs dites solides (poumon, pancréas, côlon, estomac, etc.) sont particulièrement pourvoyeuses de thromboses ainsi que les glioblastomes (un type de cancer du cerveau).
Les cancers du sang tels que le lymphome, le myélome ou les syndromes dits myéloprolifératifs ne sont pas en reste avec un risque de thrombose tout aussi important qu’il ne faut pas ignorer.
Les cancers qui sont réputés pour être les moins à risque de thrombose sont le cancer du sein ou le cancer de la prostate sauf au stade métastatique. Dans ce cas, le risque de thrombose est 4 à 6 fois supérieur.
Le risque de thrombose doit donc être évalué au cas par cas.

En dehors des facteurs personnels, génétiques ou acquis, qui favorisent le développement d’une thrombose, il faut souligner l’importance des facteurs environnementaux, et notamment des agents anti-tumoraux proposés pour la prise en charge thérapeutique. Il s’agit des facteurs de risque « extrinsèques » comme la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie, etc. En agressant et en détruisant les cellules tumorales, la paroi vasculaire et les autres cellules circulantes, puis en stimulant la coagulation, ces traitements vont logiquement augmenter le risque de thrombose.
C’est pour cette raison qu’il existe des recommandations de prévention de la thrombose pour les patients atteints de cancer traités par chimiothérapie.

Chez les patients atteint de cancer, le traitement anticoagulant recommandé est le traitement par héparines de bas poids moléculaires (HBPM). En savoir plus Classification des anticoagulants
Les antivitamines K (AVK), traitement anticoagulant de référence, ont une fenêtre thérapeutique très étroite. Les AVK ont notamment des interférences médicamenteuses très nombreuses.
On leur préfère les HBPM dont l’effet est plus prédictible, indépendamment de l’âge, du poids, de la taille et de l’environnement thérapeutique du patient. Les HBPM sont des molécules tout aussi anciennes, administrées en injections par voie sous-cutanée.
Les recommandations proposent les HBPM comme traitement de première intention pour la prévention et le traitement anticoagulant chez le patient atteint de thrombose et de cancer avec un niveau de preuve le plus élevé.

Il faut prévenir le risque de récidive de thrombose chez ces patients aussi longtemps que le risque persiste. Si une thrombose survient au cours d’un cancer, on doit la traiter le patient durant trois à six mois par HBPM à dose curative. Puis, si le risque de récidive persiste et reste élevé ou que le cancer est toujours évolutif ou à un stade avancé, il est recommandé de proposer une prévention prolongée par HBPM pour diminuer le risque de récidive. Le niveau de risque étant variable au cours de l’évolution de la maladie cancéreuse, il est nécessaire d’adapter le bouclier à l’agression qu’il y a en face.

Les HBPM sont des anticoagulants multi-cibles. En plus de leur prédictibilité fiable et de leur bénéfice anti-thrombotique prouvé et mieux toléré que les AVK, elles ont des effets anti-tumoraux. Les HBPM auraient des effets biologiques in vivo qui influenceraient la prolifération de la tumeur.

En plus de leur action « anti-angiogénique », c’est-à-dire capable de limiter le développement des vaisseaux autour de la tumeur, les HBPM vont aussi, grâce à leur action anticoagulante, limiter le développement d’une gangue fibrineuse entourant la tumeur. Cette enveloppe protège la tumeur de l’agression des gendarmes du sang (certains types de globules blancs appelés lymphocytes Natural Killer) qui ont pour mission de détruire les cellules étrangères. L’ennemi, recouvert de fibrine (c’est-à-dire du caillot), est ainsi protégé comme « planqué dans un buisson de fibrine » et les « soldats », à savoir les lymphocytes NK, ne peuvent pas y pénétrer. Les plaquettes sanguines activées par la thrombine et adhérentes aux cellules tumorales jouent aussi le rôle de gardes du corps en facilitant leur essaimage et leur dissémination métastatique.
Ainsi, par un traitement anticoagulant préventif, il est possible de limiter le développement de ce « caillot-buisson » et de faciliter la reconnaissance et la destruction des cellules tumorales.

Par ailleurs les HBPM, en agissant sur les cytokines, véritables médiateurs de la relation intercellulaire, ont également un effet anti-inflammatoire.

Diverses enzymes facilitent la dégradation de la matrice extracellulaire et la pénétration des cellules tumorales dans l’espace extracellulaire. Les HBPM sont capables d’inhiber ces enzymes qui facilitent l’effraction vasculaire et la dissémination métastatique.

Enfin des études sont en cours pour démontrer que l’utilisation précoce des HBPM chez les patients atteints de cancer améliore le pronostic de ces malades et accroît significativement leur survie.
Les HBPM, médicaments anticoagulants aux propriétés multiples, sont ainsi les véritables « couteaux suisses » de la stratégie antithrombotique et tout particulièrement chez les patients atteints de cancer.

  • Auteur : Pr Ismail ELALAMY (hématologie biologique)
  • Date de publication : 22/09/2016
  • Date de dernière mise à jour : 16/11/2016