Autres troubles du rythme cardiaque

Le sang circule dans l’appareil vasculaire propulsé par les contractions du cœur. Ces contractions sont assurées par les fibres musculaires striées contractiles du muscle cardiaque (myocarde), activées par un tissu spécifique, le tissu nodal ou système cardionecteur.

Le système cardionecteur est constitué par :

  • Le nœud sinusal de Keith et Flack situé dans la paroi de l’oreillette droite, près de l’orifice de la veine cave supérieure, qui assure la commande du cœur ;
  • Le nœud auriculo-ventriculaire d’Aschoff-Tawara situé au bas de la cloison qui sépare l’oreillette droite et le ventricule droit ;
  • Le faisceau auriculo-ventriculaire de His qui chemine dans la paroi séparant les deux ventricules (septum inter-ventriculaire). Le tronc du faisceau se divise rapidement en deux branches, droite et gauche destinées aux deux ventricules, qui se terminent par les myofibres de conduction cardiaque (fibres de Purkinje) qui assurent l’excitation des fibres musculaires contractiles du myocarde.

Toutes les cellules du système cardionecteur sont douées d’automatisme et donc susceptibles de générer des ondes électriques, dites ondes de dépolarisation ou potentiels d’action, mais à un rythme plus lent que celui du nœud sinusal, si bien qu’en temps normal, c’est le nœud sinusal qui impose son rythme.

L’onde électrique générée périodiquement par le nœud sinusal progresse ensuite dans le système cardionecteur, permettant ainsi, dans l’ordre, d’abord la contraction des oreillettes qui participe au remplissage des ventricules, puis celle des ventricules qui permet l’éjection du sang hors du cœur dans le système vasculaire.

Si un centre inférieur prend la commande du cœur, cela peut conduire à des troubles du rythme cardiaque. Ce centre est dit foyer ectopique.

Il s’agit, soit de troubles de la conduction, soit de troubles du rythme.

Les troubles de la conduction sont dus à une propagation anormale de l’onde de dépolarisation dans le système cardionecteur, celle-ci pouvant être freinée ou interrompue :

  • Entre le nœud sinusal et les fibres musculaires des oreillettes (bloc sino-auriculaire) ;
  • Entre le nœud auriculo-ventriculaire et le faisceau de His (bloc auriculo-ventriculaire) ;
  • Au niveau d’une des branches du faisceau de His (blocs de branche droit et gauche) ou des deux (bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré).

Les troubles de la conduction ne seront pas abordés dans cet article.

Les troubles du rythme se manifestent par un rythme régulier accéléré ou ralenti ou bien par un rythme irrégulier.

  • Tachycardie sinusale : le rythme est régulier mais accéléré au-delà de 100 battements par minute. La tachycardie sinusale est soit physiologique (effort ou émotion), soit en lien, notamment, avec une fièvre, une hyperthyroïdie, une insuffisance cardiaque, une hémorragie ou encore la prise de produits excitants (café par exemple) ;
  • Bradycardie sinusale : le rythme est régulier mais ralenti en-deçà de 60 battements par minutes. La bradycardie sinusale est soit constitutionnelle, soit consécutive, notamment, à une hypothyroïdie, une hypertension intracrânienne, soit en relation avec l’administration de certains médicament. La bradycardie peut se manifester par un malaise.

Les troubles du rythme sinusal sont généralement bénins.

Dans ce cas, un foyer ectopique prend la commande du cœur. On distingue, le rythme nodal, les tachycardies paroxystiques supra-ventriculaires, la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire et la tachysystolie auriculaire.

  • Le rythme nodal : la commande du cœur est prise par le nœud auriculo-ventriculaire du système cardionecteur. Le rythme nodal est régulier et la crise, généralement passagère et bénigne. Elle peut survenir chez un sujet normal ou à la suite de la prise de certains médicaments ;
  • La tachycardie paroxystique supra-ventriculaire (TPSV) : le foyer ectopique se situe généralement dans la paroi auriculaire, en dehors du nœud sinusal. Le début de la crise est brusque ainsi que sa fin. Elle peut durer quelques secondes mais aussi se prolonger plusieurs heures. Le rythme et régulier et rapide (entre 150 et 220 battements par minute). La TPSV est fréquente chez le sujet jeune en bonne santé, mais peut se manifester tout au long de la vie. Sur cœur sain, elle est généralement bénigne, mais peut être gênante si les crises se répètent. Chez les personnes souffrant déjà d’une maladie cardiaque, elle peut entraîner des troubles tels qu’angine de poitrine, vertiges ou syncopes. Elle nécessite alors un traitement ;
  • La fibrillation auriculaire (voir l’article consacré à cette affection) ;
  • Le flutter auriculaire : le flutter auriculaire est une tachycardie auriculaire régulière très rapide, aux alentours de 300 battements par minute. Le rythme ventriculaire est plus lent du fait que le système cardionecteur ne laisse pas passer toutes les excitations auriculaires. On parle de flutter 2/1 si une excitation est transmise une fois sur deux (le plus fréquent), de flutter 3/1 ou 4/1.

Le flutter s’installe à bas bruit. Le diagnostic n’est pas clinique mais électro-cardiographique. Le flutter est généralement paroxystique de durée pouvant aller de quelques heures à quelques semaines. Il se transforme parfois en fibrillation auriculaire, notamment si le sujet est atteint d’une cardiopathie.

Les causes du flutter et son traitement sont sensiblement les mêmes que ceux de la fibrillation.

  • La tachysystolie auriculaire : trouble proche du flutter auriculaire, sa survenue doit faire évoquer une intoxication digitalique.

Une extrasystole est un trouble du rythme cardiaque correspondant à une contraction prématurée d’une des cavités du cœur, provenant d’un foyer ectopique. Selon l’origine de l’excitation électrique, on parle d’extrasystoles auriculaires (oreillette), d’extrasystoles ventriculaires (ventricule) ou d’extrasystoles jonctionnelles (jonction entre l’oreillette et le ventricule. Les extrasystoles auriculaires et jonctionnelles, d’aspect et de causes proches, sont dites extrasystoles supra-ventriculaires.

Les extrasystoles peuvent être asymptomatiques ou ressenties par le sujet : sensation de pose cardiaque, palpitation, voire douleur thoracique brève.

Elles peuvent survenir sur cœur sains (prise de produits excitants, émotion, surmenage, stress) ou être en lien avec une cardiopathie, une hypokaliémie, une maladie endocrine, une iatrogénie médicamenteuse.

La tachycardie ventriculaire est une urgence médicale qui nécessite l’hospitalisation du patient dans un service capable de réaliser une réanimation.

Les contractions ventriculaires sont provoquées par un ou des foyers ectopiques située dans le ventricule.

Le début de la TV est brusque ou précédé d’extrasystoles ventriculaires. Le pouls est environ de 150 battements par minute, apparemment cliniquement régulier. Le diagnostic est électro-cardiographique. La TV peut provoquer une syncope, des douleurs angineuses, des troubles de la conscience, un œdème aigu du poumon, un collapsus, la mort subite à tout moment si apparaît une fibrillation ventriculaire. Dans ce dernier cas, le cœur perd toute efficacité hémodynamique.

La TV peut survenir très rarement sur cœur sain, mais généralement complique une insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde, une cardiomyopathie, un bloc auriculo-ventriculaire complet, une intoxication à la digitaline.

Le choc électrique externe est le traitement le plus utilisé pour régulariser une TV.

  • Auteurs : Dr Gerard BERTHIER
  • Date de publication : 12/12/2019
  • Date de dernière mise à jour : 12/12/2019