Thrombose de la veine porte

La veine porte draine le sang veineux du tube digestif sous-diaphragmatique, de la rate et du pancréas, pour l’amener au foie. Elle est constituée de 3 branches d’origine :

  • La veine mésentérique supérieure (sang provenant de l’intestin grêle, du côlon droit, du duodéno-prancréas et d’une partie de l’estomac) ;
  • La veine mésentérique inférieure (sang provenant du côlon gauche et du rectum) ;
  • La veine splénique (sang provenant de la rate, du corps et de la queue du pancréas et d’une partie de l’estomac).
  • La veine porte se termine dans le hile du foie en deux branches droite et gauche.

La thrombose de la veine porte désigne strictement la formation d’un thrombus dans le tronc principal de la veine, mais la thrombose peut s’étendre à ses branches amont et aval, conduisant à des tableaux cliniques différents.

Des mécanismes de compensation naturelle permettent d’atténuer les conséquences cliniques de la thrombose : dilatation de l’artère hépatique et apparition de veines collatérales porto-portes. Si la thrombose persiste, ces veines collatérales forment un cavernome portal.

L’origine de la thrombose de la veine porte  est souvent multifactorielle, mais une affection prothrombotique acquise (maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle, syndrome des antiphospholipides) ou génétique est retrouvée dans environ 60 % des cas.

Des facteurs locaux peuvent jouer le rôle de déclencheur sur un tel terrain :

  • Inflammation locale : thrombose septique de la veine porte, (pyléphlébite septique), généralement associée à une appendicite ou une diverticulite, pancréatite chronique due à la compression par un pseudo-kyste ou à une poussée de pancréatite aiguë ;
  • Interventions chirurgicales comportant une lésion du système veineux portal ;
  • Cancers abdominaux provoquant l’obstruction de la veine porte par invasion ou constriction ;
  • Cirrhose hépatique.

Dans environ un tiers des cas, la cause de la thrombose de la veine porte n’est pas retrouvée.

Les symptômes dépendent de l’ancienneté de la thrombose.

  • Au stade précoce : douleurs abdominales avec irradiation postérieure pouvant être accompagnées d’un syndrome inflammatoire et de fièvre, même en l’absence d’infection ;
  • Plus tardivement peuvent apparaître des signes d’une ischémie intestinale : douleurs abdominales intenses et iléus. Les signes de la nécrose intestinale sont les rectorragies, la défense abdominale, un épanchement péritonéal, une acidose métabolique, une insuffisance rénale ou respiratoire ;
  • Au stade tardif du cavernome portal, les signes révélateurs peuvent être une thrombopénie, une splénomégalie ou d’autres signes d’hypertension portale, hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes, gastriques ou intestinales, complication biliaires dues à une compression de la voie biliaire extra-hépatique par des grosses veines collatérales du cavernome ;
  • En cas d’abcès intra-abdominal compliqué par une thrombose septique de la veine porte, on retrouve une fièvre élevée et des douleurs hépatiques.

Lorsque le tableau clinique fait suspecter une thrombose de la veine porte, l’échographie associée à un doppler et la scanographie sont généralement suffisants pour confirmer le diagnostic par l’absence de visualisation du flux dans la veine porte, la présence de matériel obstruant la lumière de la veine porte ou le remplacement de la veine porte au niveau du hile par de multiples vaisseaux.

Une IRM, pratiquée seulement en deuxième intention permet de visualiser l’atteinte biliaire due aux veines du cavernome.

Thrombose récente :

  • Une anticoagulation à l’héparine de bas poids moléculaire durant 6 mois permet la recanalisation de la veine porte dans 75 % des cas et de prévenir l’apparition d’infarctus intestinal. La poursuite d’un traitement anticoagulant oral au long cours est recommandée pour les patients atteints d’une affection prothrombotique ou ayant des antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde ou des antécédents personnels d’ischémie intestinale ;
  • L’administration systémique ou par l’artère mésentérique d’agents thrombolytiques, et la cathétérisation de la veine porte pour infusion in situ d’agents thrombolytiques, par voie transjugulaire ou par voie percutanée, est également évoquée, sans toutefois de bénéfice avéré par rapport à l’anticoagulation classique.
  • La thrombectomie chirurgicale n’est pas indiquée en dehors du cas où une laparotomie a été rendue nécessaire en raison de la suspicion d’un infarctus intestinal.

Au stade du cavernome portal, le traitement prophylactique des hémorragies digestives dues à l’hypertension portale par agent bêtabloquant ou traitement endoscopique est recommandé. Un traitement anticoagulant complémentaire ne peut être envisagé qu’au cas par cas en fonction du profil pathologique du patient.

 

D’après l’article Guidelines for the management of patients with portal vein thrombosis 

A consulter également le site de l’association des malades des vaisseaux du foie (AMVF)

  • Auteurs : Dr Gérard Berthier
  • Date de publication : 26/08/2019
  • Date de dernière mise à jour : 26/08/2019