Complications hémorragiques des anticoagulants

Les anticoagulants sont des molécules qui inhibent les facteurs de la coagulation à l’origine de la formation d’un caillot sanguin. Ils évitent que le caillot augmente de taille ou parte dans une autre partie du corps. Les anticoagulants sont prescrits chez les personnes exposées à un risque accru de caillot dans une artère ou une veine (par exemple dans les pathologies telles les valves cardiaques mécaniques, l’arythmie cardiaque, les phlébites, l’embolie pulmonaire, etc.).
Il existe des anticoagulants injectables (en intraveineux et sous-cutanée), appelées héparines, qui sont utilisés pour des périodes courtes et relayés ensuite par des anticoagulants oraux, d’utilisation plus aisée.
Deux classes d’anticoagulants oraux sont disponibles :

  • les anti vitamines K (AVK) inhibent la synthèse de la vitamine K, qui est nécessaire à l’action de certains facteurs de la coagulation, empêchant ainsi ces facteurs d’effectuer leur rôle
  • les nouveaux anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxavban, apixaba, edoxaban) inhibent spécifiquement un facteur de la coagulation. Ils sont appelés ainsi car ils sont apparus plus récemment que les AVK.

La prescription d’un traitement anticoagulant est toujours réfléchie après avoir jugé la balance bénéfice-risque entre le bénéfice attendu de la réduction du risque de formation d’un caillot et le risque de saignement, inhérent à tout anticoagulant. Plusieurs scores permettent de prédire le risque potentiel de saignement sous anticoagulant.
De par leur action, les anticoagulants exposent donc à un sur-risque hémorragique.
Les facteurs de risque connus d’hémorragie sous anticoagulants sont l’âge avancé, la présence de pathologies favorisant les saignements (pathologies hématologique, hépatique ou rénale, cancer, taux bas de plaquette), la consommation alcoolique chronique, les maladies exposant à un risque de chute (trouble de la marche), les traitements concomitants augmentant le risque de saignement (certains antalgiques type anti-inflammatoire non stéroïdien, aspirine). Des précautions simples permettent d’éviter ce sur-risque hémorragique, il convient d’informer tout médecin avant de prendre un nouveau traitement pour éviter les interactions médicamenteuses et éviter les sports à risque de traumatisme (par exemple la boxe).
Concernant les hémorragies cérébrales sous anticoagulants, la présence d’une hypertension artérielle, l’antécédent d’hémorragie cérébrale, les traitements concomitants par antiplaquettaire (aspirine, clopidogrel) sont connus pour majorer le risque de saignement.
Si l’efficacité des nouveaux anticoagulants oraux directs et des AVK est semblable, il a été montré que le risque de saignement grave, en particulier les hémorragies gastro-intestinales et cérébrales, liés aux nouveaux anticoagulants oraux directs est plus faible qu’avec les AVK. Cependant, les AVK restent privilégiées dans certaines pathologies, telles les valves cardiaques mécaniques.

Dans le cas d’une hémorragie apparue sous anticoagulant, plusieurs traitements sont possibles pour restaurer les capacités de coagulation. Des antidotes spécifiques existent pour les AVK et le dabigatran, reversant immédiatement l’action de ces drogues, tandis que des antidotes sont actuellement en développement pour les autres molécules (rivaroxavban, apixaban, edoxaban). Les autres moyens disponibles sont la transfusion de plaquette et la transfusion de facteurs de la coagulation qui favorisent la formation du caillot. L’injection d’agent anti-fibrinolytique empêche le processus de dissolution du caillot. Dans certains cas, une prise en charge chirurgicale s’avère nécessaire pour évacuer un hématome devenu trop volumineux ou pour boucher le vaisseau rompu.
Un facteur précipitant autre que le traitement anticoagulant ayant favorisé la survenue de l’hémorragie est retrouvé dans la majorité des cas des hémorragies sous anticoagulants. Il peut s’agir d’un traumatisme ou d’une lésion sous-jacente, pouvant être asymptomatique, susceptible de saigner telles une malformation vasculaire. Le bilan médical avant l’instauration d’un traitement anticoagulant est ainsi essentiel pour éviter ces effets secondaires et toute pathologie ou traitement, même pris occasionnellement, est important à notifier.

  • Auteurs : Dr Marion BOULANGER (neurologie)
  • Date de publication : 22/09/2016
  • Date de dernière mise à jour : 16/11/2016