Ce paragraphe reproduit des extraits du rapport de la HAS « Echocardiographie Doppler trans-thoracique (ETT) : principales indications et conditions de réalisation » actualisé en novembre 2012.

L’ETT est d’intérêt primordial dans le diagnostic et le suivi de pathologies cardiovasculaires. Les pathologies potentiellement concernées sont donc très diverses et sont réparties en plusieurs catégories principales :

• L’hypertension artérielle (HTA) ;
• Les valvulopathies ;
• Les prothèses valvulaires ;
• L’ischémie myocardique ;
• L’insuffisance cardiaque ;
• Les cardiomyopathies ;
• Les pathologies du péricarde ;
• Les pathologies de l’aorte thoracique ;
• L’embolie pulmonaire ;
• L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ;
• Pathologies de l’aorte thoracique.

1. Hypertension artérielle (HTA)

 1.1 Bilan initial

L’ETT est indiquée lors du bilan initial du patient hypertendu dans les cas particuliers suivants :

• Evaluation du retentissement d’une HTA associée à une cardiopathie connue et suspectée ;
• Evaluation du retentissement d’une HTA associée à un symptôme cardiaque inexpliqué ;
• Evaluation d’une anomalie ECG (hypertrophie ventriculaire gauche ou bloc de branche gauche ou trouble de la repolarisation) ;
• Evaluation d’une HTA non équilibrée, quelle que soit sa sévérité, si le résultat de l’ETT peut influencer la prise en charge thérapeutique. Il n’y a pas de technique d’imagerie alternative à l’ETT dans ce contexte.

1.2 Suivi du patient hypertendu

L’ETT est indiquée lors du suivi des patients hypertendu dans les cas particuliers suivants :

• Patients hypertendus avec une insuffisance cardiaque systolique ou à fonction systolique préservée et présentant une évolution clinique (la fréquence de suivi doit être définie au cas par cas en fonction de l’évolution clinique) ;
• Patients hypertendus avec une mesure par ETT du diamètre de l’aorte sino tubulaire supérieur à 40 mm chez les patients de moins de 70 kg, ou supérieur à 45 mm chez les patients de plus de 70 kg. Chez ces patients, une première ETT de suivi sera réalisée 1 an après l’ETT initiale. En fonction du degré d’évolution entre ces deux ETT, les ETT ultérieures de suivi pourront être espacées ou rapprochées en fonction de l’évolution ;
• Patient hypertendu avec une pathologie neuro-vasculaire associée.

Il n’existe pas de technique alternative d’imagerie alternative dans cette indication.

En revanche, l’ETT n’est pas indiquée dans le suivi du patient hypertendu :

• Lors d’un bilan systématique hors complication;
• S’il s’agit d’évaluer la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche durant le traitement.

2. Valvulopathies (sur valves natives uniquement)

L’échocardiographie-Doppler est un examen capital dans le diagnostic et le suivi des valvulopathies.

2.1 Souffles cardiaques et suspicion clinique de valvulopathies

L’ETT est indiquée lors du bilan initial d’un souffle cardiaque dans le cas de suspicion raisonnable de pathologie valvulaire ou de pathologie de la structure cardiaque.

2.2 Rétrécissement (sténose) aortique (RA)

2.2.1 Bilan initial

L’ETT est indiquée en 1^ère intention lors du bilan initial de rétrécissement aortique. En cas de difficultés à réaliser une ETT de qualité, l’ETO ou la tomodensitométrie cardiaque (TDM) peuvent être utilisées en 2^ème intention. En effet l’ETO permettra de mesurer les différents paramètres d’intérêt (sauf les données de surface), alors que la TDM permet de réaliser un examen anatomique très complet et de visualiser les calcifications. Le recours au cathétérisme intracardiaque est indiqué en 3^ème intention.

2.2.2 Suivi d’un rétrécissement aortique

L’ETT est indiquée lors du suivi de rétrécissement aortique dans les cas suivants :

• En cas de modifications de l’état clinique du patient ;
• En cas de grossesse ;
• De diamètre de l’aorte ascendante > 40 mm : tous les ans après l’évaluation initiale, surtout en cas de bicuspidie.

La fréquence recommandée de répétition de l’ETT chez les patients asymptomatiques et stables est :

• Tous les six mois en cas de rétrécissement aortique serré ;
• Tous les ans en cas de rétrécissement moyennement serré ;
• Tous les 2 à 3 ans en cas de rétrécissement non serré.

La HAS rappelle que l’ETT de suivi annuelle n’est pas indiquée lors du suivi de patient asymptomatique avec un rétrécissement peu serré.

2.3 Insuffisance aortique (IA)

2.3.1 Bilan initial

L’ETT est indiquée en 1^ère intention lors du bilan initial d’une insuffisance aortique. Si l’ETT est sous-optimale, l’ETO est indiquée en 2^ème intention. L’IRM est une alternative de 2^ème intention dans des centres experts.

2.3.2 Suivi d’une insuffisance aortique

L’ETT est indiquée lors du suivi d’insuffisance aortique :

• Tous les 6 mois en cas d’insuffisance aortique de grade 3 et 4 avec évolutivité des paramètres ventriculaires (diamètres ventriculaires…) ;
•  Tous les ans en cas d’insuffisance aortique de grade 3 et 4 sans évolutivité des paramètres ventriculaires ;
•  Tous les 2 ans en cas d’insuffisance aortique de grade 2 en l’absence de retentissement ventriculaire gauche significatif ;
• Tous les ans en cas de racine aortique dilatée (valve bicuspide ou de maladie de Marfan ou annulo-ectasiante) ;
• Tous les ans en cas de diamètre de l’aorte ascendante supérieure à 40 mm.

Par ailleurs, une ETT annuelle de suivi n’est pas indiquée lors du suivi de patient asymptomatique avec une insuffisance de grades 1 ou 2.

2.4 Rétrécissement mitral

2.4.1 Bilan initial

L’ETT est indiquée en 1^ère intention lors du bilan initial de rétrécissement mitral. Si l’ETT est sous-optimale, l’ETO est indiqué en 2^ème intention. En cas de discordance entre les données cliniques et la quantification du rétrécissement mitral, une ETT d’effort pourra être réalisée.

La recherche d’une autre valvulopathie (fréquemment associée en cas d’étiologie rhumatismale) est systématique.

2.4.2 Suivi d’un rétrécissement mitral

L’ETT est indiquée lors du suivi de rétrécissement mitral dans les cas suivants :

• Modification de l’état clinique du patient ;
•  Grossesse (un suivi mensuel peut être nécessaire selon la sévérité) ;
• Tous les ans en cas de rétrécissement mitral serré ou moyennement serré et/ou d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ;
• Tous les 2 ans en cas de sténose mitrale peu ou non serré.

Par ailleurs, une ETT annuelle de suivi n’est pas indiquée lors du suivi de patient asymptomatique avec un rétrécissement peu ou non serré.

2.5 Insuffisance mitrale

2.5.1 Bilan initial

L’ETT est indiquée en 1re intention lors du bilan initial d’insuffisance mitrale.

2.5.2 Suivi d’une insuffisance mitrale

L’ETT est indiquée lors du suivi d’insuffisance mitrale dans les cas suivants :

• En cas de modification de l’état clinique ;
•  Réévaluation d’une IM de grade 3 ou 4 avant chirurgie extracardiaque, si l’examen précédent date de plus d’un an ;
• Tous les 6 mois en cas d’insuffisance de grade 3 ou 4 avec évolutivité des paramètres ventriculaires gauches ou avec des valeurs de ces paramètres proches des valeurs seuils d’intervention chirurgicale ;
• Tous les ans dans les autres cas d’insuffisance de grade 3 ou 4 ;
• Tous les 2 ans en cas d’insuffisance de grade 219 asymptomatique.

Par ailleurs, une ETT annuelle de suivi n’est pas indiquée lors du suivi de patient asymptomatique avec une insuffisance de grades 1 ou 2.

2.6 Rétrécissement et insuffisance tricuspides pathologiques

L’ETT est indiquée dans le diagnostic de l’insuffisance pathologique et de sténose des valves tricuspides.

2.7 Endocardite infectieuse sur valves natives

2.7.1 Bilan initial

En cas d’endocardite infectieuse avérée (les éléments cliniques et biologiques permettent clairement d’orienter le diagnostic), l’ETO est indiquée en 1^ère intention. En revanche, en cas de présomption d’endocardite infectieuse (les éléments cliniques et biologiques ne permettent pas d’orienter clairement le diagnostic vers une endocardite infectieuse), l’ETT est indiquée en 1^ère intention. Si cette ETT n’est pas contributive, une ETO est indiquée en 2^ème intention.

2.7.2 Suivi d’une endocardite infectieuse sur valves natives

L’ETT est indiquée dans des cas particuliers lors du suivi d’une endocardite infectieuse, notamment :

• En présence de patient à risques présentant des agents infectieux virulents, une détérioration clinique, une fièvre persistante ou récurrente, l’apparition d’un souffle cardiaque ou encore une bactériémie persistante ;
• En cas de fuite valvulaire endocarditique en phase active, au moins pendant les premières semaines du traitement pour apprécier l’évolution de la sévérité de la régurgitation.

L’ETT n’est pas indiquée lors de l’antibiothérapie en l’absence de complication. L’ETO est la technique de référence pour le suivi des endocardites compliquées.

3. Prothèses valvulaires et valvuloplasties

3.1 Bilan de référence post-chirurgical de prothèses et de valvuloplastie

L’ETT est indiquée lors du bilan initial post-chirurgical. Une ETT « de référence » sera réalisée dans les trois mois suivant l’intervention avec un patient stable, afin de disposer d’une « carte d’identité » Doppler de la prothèse.

3.2 Surveillance systématique des prothèses et de valvuloplastie

L’ETT est indiquée dans le suivi de prothèses, plastie ou homogreffes valvulaires dans les cas suivants :

• Prothèse mécanique : l’ETT annuelle systématique de suivi n’est pas indiquée. En cas de prothèse mitrale mécanique, l’ETT est indiquée en cas de nouveau symptôme ou de complication suspectée. En cas de prothèse aortique mécanique, une ETT de suivi systématique sera réalisée tous les 3 ans chez un patient asymptomatique. Une ETT périodique peut être réalisée lors de la grossesse (ETT tous les 3 mois) et en cas de patient ayant des difficultés à suivre correctement son traitement anticoagulant (ETT annuelle).

• Bioprothèse : Une ETT annuelle est indiquée chez tous les patients porteurs de bioprothèses posées depuis au moins 5 ans, et ceci quel que soit l’âge du patient ;

• Plastie valvulaire ou homogreffe : Une ETT de suivi est indiquée au cours de la 1ère année, puis tous les 2 ans, en l’absence de tout élément clinique ou biologique nouveau. Au minimum, une ETT doit être réalisée tous les 3 ans pour les patients stables.

3.3 Indications en cas de pathologies ou de suspicion de dysfonctionnement de la prothèse

L’ETT est indiquée dans les cas particuliers de modification de l’état clinique et de suspicion de dysfonctionnement prothétique. L’ETO sera réalisée en 2^ème intention, au cas par cas, excepté en cas d’endocardite, pour lesquels l’ETO sera réalisée en 1^ère intention.

4. Ischémie myocardique

Les ischémies myocardiques regroupent les syndromes coronaires aigus (SCA) (infarctus du myocarde avec ou sans élévation du segment ST, angor instable) et les ischémies myocardiques chroniques (angor stable).

4.1 SCA en phase aiguë

L’ETT est indiquée lors du bilan initial de SCA en phase aiguë avec ou sans sus-décalage du segment ST dans les cas particuliers suivants :

• SCA avec choc cardiogénique ;
• SCA avec complication mécanique (épanchement péricardique, thrombose intra-ventriculaire, insuffisance mitrale, fissuration pariétale, communication interventriculaire,…) ;
• Suspicion d’infarctus du ventricule droit.

La réalisation de l’ETT ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique des SCA, en particulier celle des SCA avec élévation du segment ST.

4.2 Bilan initial d’ischémie myocardique chronique

L’ETT est indiquée lors du bilan initial d’ischémie myocardique chronique (angor stable) une fois le diagnostic posé.

4.3 Suivi du SCA

L’ETT est indiquée au cours du suivi de SCA :

• Lors du bilan post-infarctus pour :
  • L’évaluation initiale visant à identifier les complications ;
  • L’évaluation avant sortie hospitalière.
• En cas d’aggravation clinique ;
• En cas en cas d’installation d’une ischémie myocardique chronique.

L’évaluation de la fonction du ventricule gauche par ETT peut être répétée, si le résultat guide le traitement.

4.4 Suivi d’ischémie myocardique chronique

L’ETT est indiquée dans des cas particuliers lors du suivi des ischémies myocardiques chroniques, en cas d’apparition de nouveaux signes (cliniques, ECG,…).

En revanche, l’ETT n’est pas indiquée chez le patient coronarien stable sans dysfonction du ventricule gauche.

4.5 Stratification du risque coronaire préopératoire extracardiaque

L’ETT est indiquée chez des patients avec coronaropathie connue sans évaluation échocardiographique récente (de moins d’un an) ou avec une détérioration récente de l’état clinique. L’ETT peut également être indiquée en cas de suspicion de pathologie cardiaque, quel que soit le risque de la chirurgie.

En revanche, l’ETT n’est pas indiquée chez un patient ayant une ischémie myocardique stable.

5. Insuffisance cardiaque

 5.1 Bilan initial

L’ETT est indiquée lors du bilan initial de l’insuffisance cardiaque qu’elle soit systolique ou à fraction d’éjection conservée (> 50 %).

5.2 Suivi de l’insuffisance cardiaque

L’ETT est indiquée lors du suivi de l’insuffisance cardiaque dans les cas suivants :

• Modifications de l’état clinique du patient ;
• Traitement susceptible de modifier la fonction cardiaque ;
• Réévaluation des pressions de remplissage du ventricule gauche après optimisation du traitement ;
• Réévaluation de la fonction du ventricule gauche 6 à 12 mois après le diagnostic d’une insuffisance cardiaque systolique ;
• Réévaluation avant chirurgie extracardiaque à risque élevé ;
• Patients inscrits en liste d’attente pour une transplantation cardiaque (réévaluation tous les 6 à 12 mois) ;
• Atteinte valvulaire sévère ;
• Suivi de choc cardiogénique.

6. Cardiomyopathies

6.1 Cardiomyopathie hypertrophique

6.1.1 Diagnostic

L’ETT est indiquée lors du diagnostic de cardiomyopathie hypertrophique dans les cas de :

• Suspicion clinique ;
• Dépistage familial de cardiomyopathie hypertrophique.

Une ETT d’effort pourra être également réalisée afin de compléter le bilan chez les patients symptomatiques, à la recherche d’une obstruction qui n’existerait pas à l’état basal.

6.1.2 Suivi

L’ETT est indiquée lors du suivi de cardiomyopathie hypertrophique dans les cas de :

• Modifications des signes fonctionnels et/ou de l’examen clinique et/ou de l’ECG ;
• Résistance au traitement médical ;
• Examen initial normal chez un enfant dont un parent présente une cardiomyopathie hypertrophique connue (répétition tous les 2 à 3 ans jusqu’à l’âge de 10 ans) ;
• Evaluation post-thérapeutique en cas de traitement non médical ;
• Suivi annuel d’une cardiomyopathie hypertrophique.

Par ailleurs, une ETT de dépistage n’est pas indiquée chez les patients âgés de plus de 30 ans, en cas d’ETT initiale normale chez un parent avec une cardiomyopathie hypertrophique connue.

6.2 Cardiomyopathies dilatées

L’ETT est indiquée lors du diagnostic et du suivi de cardiomyopathies dilatées. L’ETT doit être répétée annuellement, même en l’absence de modifications de l’état clinique du patient.

L’IRM peut être indiquée en complément de l’ETT lors du diagnostic.

6.3 Cardiomyopathies restrictives

L’ETT est indiquée lors du diagnostic et du suivi de cardiomyopathies restrictives.

L’IRM peut être indiquée en complément de l’ETT lors du diagnostic.

7. Péricardite et épanchement péricardique

7.1 Diagnostic

L’ETT est indiquée lors du diagnostic de péricardite ou d’épanchement péricardique.

7.2 Suivi

L’ETT est indiquée dans le suivi des péricardites et des épanchements péricardiques et notamment lors :

• Du contrôle précoce (au cours des 4 premiers jours) d’un épanchement péricardique moyen à important ;
• De la surveillance régulière d’un épanchement péricardique récidivant ;
• De la surveillance après drainage péricardique chirurgical ou guidé par échocardiographie (au décours immédiat, puis après 48 et 72 heures) ;
• Du contrôle systématique postopératoire après chirurgie cardiaque.

L’ETT peut également être indiquée dans des cas particuliers en cas de contrôle à une semaine après une 1^ère échographie normale en cas de suspicion clinique de péricardite aiguë d’évolution favorable.

En revanche, la répétition des ETT n’est pas indiquée chez des patients avec épanchement péricardique minime asymptomatique.

8. Arythmies et resynchronisation

8.1 Fibrillation auriculaire

8.1.1 Bilan initial

L’ETT est indiquée lors du bilan initial de fibrillation auriculaire. Une ETO peut être associée à l’ETT en cas de discussion de cardioversion.

8.1.2 Suivi

L’ETT est indiquée dans des cas particuliers lors du suivi, en cas de signes d’appel d’une pathologie sous jacente associée.

8.2 Resynchronisation

L’ETT est indiquée lors du suivi à long terme, après synchronisation, pour optimiser les paramètres du stimulateur cardiaque. La répétition des ETT à distance de l’implantation chez un patient stable n’est pas indiquée.

9. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

9.1 Diagnostic

L’ETT est indiquée dans le diagnostic de l’HTAP.

9.2 Suivi

L’ETT est indiquée dans le suivi de l’HTAP.

L’ETT est indiquée lors du bilan annuel. Une ETT peut être indiquée dans des cas particuliers lors du bilan semestriel, en fonction de la gravité de la maladie.

10. Embolie pulmonaire

L’ETT n’est pas indiquée pour poser le diagnostic d’embolie pulmonaire, faute d’efficacité diagnostique.

L’ETT peut être réalisée en complément, une fois le diagnostic posé (par scintigraphie de ventilation/perfusion ou angio-TDM thoracique), afin de rechercher de signes de cœur pulmonaire aigu échographique, ce qui peut largement modifier la thérapeutique.

En contexte d’urgence, une ETT pourra être réalisé préalablement à ces examens d’imagerie, en présence de douleurs thoraciques ou dyspnées, afin d’exclure d’autres diagnostics d’origine cardiaque.

11. Pathologies de l’aorte thoracique

11.1 Dissection de l’aorte thoracique

11.1.1 Diagnostic

L’ETT est indiquée en cas de suspicion de dissection de l’aorte thoracique. Une ETO doit souvent lui être associée dans ce contexte.

La TDM peut être indiquée en alternative.

11.1.2 Suivi à distance

L’ETT est indiquée dans des cas particuliers lors du suivi d’une dissection aortique. Les techniques de référence sont l’IRM et la TDM.

11.2 Anévrisme de l’aorte thoracique ascendante

L’ETT est indiquée dans le diagnostic et le suivi des anévrismes de l’aorte thoracique. La TDM ou l’IRM peuvent alternativement être réalisée.