J’ai une insuffisance rénale

L’une des fonctions principales du rein est d’éliminer dans l’urine les métabolites dangereux pour l’homme, transportés par le sang : urée, acide urique, créatinine, phosphates, sulfates, nitrates et phénols.

L’une des fonctions principales du rein est d’éliminer dans l’urine les métabolites dangereux pour l’homme, transportés par le sang : urée, acide urique, créatinine, phosphates, sulfates, nitrates et phénols.

C’est le néphron, unité fonctionnelle du rein, qui en compte chacun environ un million, qui est chargé de filtrer le plasma sanguin. Chaque néphron est composé d’un glomérule qui filtre le plasma et d’un système tubulaire qui réabsorbe dans la circulation sanguine la majeure partie du plasma filtré.

Le filtrat issu du glomérule est dépourvu des protéines et des cellules sanguines qui restent dans la circulation sanguine. Le système tubulaire réinjecte dans la circulation sanguine les substances nécessaires à l’homme et déverse les substances dangereuses dans le système urinaire. Le débit glomérulaire moyen est d’environ 125 ml/mn.

La clairance permet d’apprécier la quantité de déchets métaboliques éliminée par le rein. Ainsi par exemple, chaque minute 60 ml de plasma sont détoxiqués de l’urée qu’ils transportaient. Pour ce qui concerne la créatinine, ce sont 125 ml de plasma qui en sont, chaque minute, éliminés. Le débit glomérulaire moyen est ainsi égal à la clairance de la créatinine.

La clairance de la créatinine est déterminée par la formule de Cockcroft et Gault pour l’adulte et la formule de Schwartz pour l’enfant.

L’insuffisance rénale chronique est caractérisée par la diminution, irréversible, du nombre de néphrons. Néanmoins, grâce à des mécanismes de compensation, le rein reste capable d’assurer sa fonction d’épuration même lorsque plus de la moitié des néphrons est détruite.

Les causes de l’insuffisance rénale chronique sont nombreuses, notamment : maladies glomérulaires dans environ le quart des cas, pyélonéphrites chroniques et néphropathies interstitielles, néphropathies vasculaires et héréditaires, maladies vasculaires rénales…

C’est généralement la valeur de la clairance de la créatinine qui est utilisée pour mesurer la gravité de l’insuffisance rénale chronique (IRC).

– Clairance comprise entre 60 ml/mn et 30 : IRC modérée ;

– Entre 30 et 15 : IRC sévère ;

– Inférieure à 15 ml/mn : IRC terminale.

L’IRC peut avoir une influence sur l’efficacité des médicaments et sur leur élimination. Les médicaments à élimination extra-rénale exclusive ne nécessitent pas, a priori, d’adaptation de leur posologie.

En revanche, la posologie des médicaments à élimination rénale ou mixte doit être adaptée en fonction de la valeur de la clairance de la créatinine, l’augmentation de la demi-vie du médicament étant inversement liée à la diminution de la clairance de la créatinine.

D’une manière générale :

– Pour les médicaments à demi-vie longue, la dose initiale est inchangée mais les doses ultérieures doivent être espacées voire réduites ;

– Pour les médicaments à demi-vie courte, diminution de la dose sans modification de la fréquence de la prise.

Les médicaments anti-vitamine K (AVK)

Les AVK sont métabolisés au niveau hépatique et excrétés sous forme inactive au niveau des selles et des urines. Une adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale n’est pas, a priori, nécessaire.

Néanmoins, les effets secondaires des AVK, dont certains touchent spécifiquement les malades atteints d’IRC, incitent à la prudence. Le contrôle de l’INR doit être régulier.

En tout état de cause, les laboratoires pharmaceutiques qui mettent ces médicaments sur le marché, déconseillent leur prescription en cas de clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/mn.

>Les anticoagulants oraux directs (AOD)

Les AOD étant éliminés par le rein, une altération de la fonction rénale augmente donc leur taux plasmatique et le risque hémorragique.

Selon des recommandations publiées par la Haute Autorité de santé en 2018 :

L’apixaban (Eliquis – Laboratoire Bristol-Myers Squibb) n’est pas recommandé si la clairance de la créatinine est inférieure à 15 ml/min ; il peut être utilisé, mais à faible dose (5 mg/jour), en cas de clairance comprise entre 15 et 29 ml/mn ;

Le dabigatran(Pradaxa – Laboratoire Boehringer Ingelheim) est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min. En cas d’insuffisance rénale modérée (clairance entre 30 à 50 ml/min), la nécessité d’une faible dose doit être évaluée individuellement ;

Le rivaroxaban (Xarelto – Laboratoire Bayer) n’est pas recommandé en cas de clairance inférieure à 15 ml/min ; il doit être utilisé avec prudence et à faible dose (15 mg/jour) si la clairance est comprise entre 15 et 29 ml/min ;

L’edoxaban (Lixiana – Laboratoire Daiichi Sankyo – médicament non commercialisé en France) n’est pas recommandé si la clairance est inférieure à15 ml/min ; il peut être utilisé, mais à faible dose (30 mg/jour), si celle-ci est comprise entre 15 et 29 ml/mn.

Auteur : Dr Gérard Berthier

> Date de publication : 26/08/2019

> Date de dernière mise à jour : 26/08/2019