Le remplacement percutané de la valve aortique, communément appelé Tavi (transcatheter aortic valve implantation), est un traitement du rétrécissement aortique serré.

Le rétrécissement aortique

La valve aortique, placée entre le ventricule gauche et l’aorte, empêche le sang de refluer dans le ventricule après que celui-ci a éjecté le sang dans l’aorte. Le rétrécissement aortique peut être acquis ou congénital. Le dépôt de calcium sur la valve dû au vieillissement est la cause la cause la plus fréquente. Elle touche préférentiellement les personnes de plus de 75 ans. Le rhumatisme articulaire aigu qui peut survenir après une angine bactérienne mal soignée est devenu rare depuis l’utilisation des antibiotiques. La malformation congénitale de la valve (bicuspidie) conduit au rétrécissement aortique chez des sujets plus jeunes. Les symptômes surviennent avant tout à l’effort : dyspnée d’effort, angor d’effort, syncope d’effort. La valve qui fonctionne mal du fait de son rétrécissement fatigue le cœur et conduit à l’insuffisance cardiaque, aux troubles de la conduction ou du rythme ou encore à la mort subite. La maladie évolue lentement et silencieusement. Quand des symptômes cliniques apparaissent, le pronostic  est mauvais, avec une survie à 5 ans de 32 %. Le traitement du rétrécissement aortique consiste au remplacement de la valve, soit par voie chirurgicale (à cœur ouvert), soit par voie percutanée (Tavi).

Historique

Compte tenu du risque de la voie chirurgicale lié à l’âge ou à des comorbidités, certains patients pouvaient être déclarés inopérables avec, de fait, un mauvais pronostic à court terme. C’est ainsi que la valvuloplastie aortique à ballonnet, consistant à simplement élargir la valve calcifiée avec un cathéter à ballonnet, a été testée mais avec des résultats décevants. Le professeur Alain Cribier, chef du service de cardiologie du CHU de Rouen, eut alors l’idée de placer au sein de la valve calcifiée un stent expansible à ballonnet contenant une prothèse valvulaire. Après des essais réalisés en 1994 sur des pièces anatomiques montrant la faisabilité de la procédure, il fonde sa propre start-up avec une entreprise israélienne. Après des expérimentations animales, la première procédure sur un patient inopérable et dans un état critique a lieu le 16 avril 2002, avec succès. La start-up est ainsi rachetée par la multinationale américaine Edwards Lifesciences en 2004 qui améliore le dispositif et impose la technique dans le monde entier.

La technique

Le Tavi est réalisé à l’aide d’un dispositif médical placé dans un cathéter. La prothèse valvulaire est replié dans un treillis métallique appelé stent et placée au niveau de la valve pathologique au moyen du cathéter. La prothèse valvulaire est alors déployée dans la valve aortique calcifiée en l’écrasant de façon centrifuge, au moyen d’un ballonnet situé au bout du cathéter, à l’intérieur du treillis, et gonflé sous forte pression. Il existe aussi des prothèses auto-expansibles. Le cathéter est introduit généralement sous anesthésie locale par l’artère fémorale au niveau du pli de l’aine pour aller en passant par l’aorte jusqu’au cœur. Les suites sont généralement simples, le patient pouvant revenir à domicile rapidement avec une prescription d’aspirine au moins pour trois mois.

Le contexte réglementaire

La loi du 17 janvier 2002 de modernisation sociale encadre « la pratique des actes, procédés, techniques et méthodes à visée diagnostique ou thérapeutique, ainsi que la prescription de certains dispositifs médicaux susceptibles de présenter, en l’état des connaissances médicales, des risques sérieux pour les patients ». Celle-ci est soumise à la formation et la qualification des professionnels pouvant les prescrire ou les mettre en œuvre et aux conditions techniques de leur réalisation, après avis de la HAS. La loi du 21 juillet 2009 dite HPST remplace la notion de risque pour le patient par la nécessité « d’un encadrement spécifique pour des raisons de santé publique ou susceptibles d’entraîner des dépenses injustifiées ». L’arrêté du 31 décembre 2009 établit la liste des 33 établissements de santé autorisés à pratique le Tavi pour une durée de 2 ans. Cette liste sera révisée régulièrement. Les établissements doivent pratiquer un nombre d’actes minimum chaque année et être autorisés à pratiquer la chirurgie cardiaque et la cardiologie interventionnelle dans le même bâtiment. Les dispositifs médicaux utilisés pour le Tavi pris en charge par l’assurance maladie font également l’objet chacun d’un arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et des finances, qui précise les indications et les conditions de prescription et d’utilisation du dispositif. Aujourd’hui, 16 types de dispositifs médicaux fabriqués par Abbot, Boston Scientific, Edwards Lifesciences et Medtronics, toutes américaines, sont pris en charge par l’assurance maladie.

L’évolution de la pratique du Tavi

Selon la HAS, de 2015 à 2022, 102.668 Tavi ont été réalisés en France, passant de 6.900 en 2015 à 18.500 en 2022. Corrélativement, le nombre d’actes chirurgicaux est passé de 16.300 en 2015 à 12.000 en 2022.

Auteur : Dr Gérard Berthier
Date de publication : 10/08/2024
Date de dernière mise à jour : 10/08/2024